Приложение N 1. Акт о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Тайгинского городского округа

Приложение N 1
к Порядку
работы комиссии
по подтверждению проживания
граждан Украины, имеющих статус
беженца или получивших временное
убежище на территории Российской
Федерации, в жилых помещениях
граждан Российской Федерации
на территории Тайгинского
городского округа в 2014 году

Форма

Акт
о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Тайгинского городского округа

____________________ N ______________

(дата)

________________________________________________________

(место составления акта, наименование населенного пункта и муниципального

образования Кемеровской области)

Комиссия в составе: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности, место работы членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что при посещении жилого помещения (при согласии собственника, нанимателя) ________________________________

__________________________________________________________________ (почтовый адрес жилого помещения)

с целью подтверждения проживания граждан Украины в период с ________2014 года по ____________2014 года в жилом помещении, предоставленном для проживания гражданам Украины гражданином Российской Федерации ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации, реквизиты документа, _________________________________________________________________________ ____удостоверяющего его личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдано, место)

Комиссией установлено/не установлено проживание граждан Украины:

Фамилия, имя, отчество	Наименование и реквизиты удостоверения беженца или свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	Степень родства	Период проживания
			с_______по ____2014 года
			с_______по ____2014 года
			с_______по ____2014 года

Члены комиссии:

_________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)