Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение N 4
к Правилам
представления лицом, поступающим
на работу на должность руководителя
муниципального учреждения,
а также руководителя муниципального
учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах
имущественного характера
и о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного
характера своих супруга (супруги)
и несовершеннолетних детей

В администрацию Тайгинского городского округа

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения 1

Я, ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу:

____________________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________________________________________ _,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20 г. по 31

декабря 20 г. моей (моего)

_________________________________________________________________________ __

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________ _,

(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

________________________

1 Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя учреждения, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п

Вид дохода

Величина дохода (рублей) 2

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от педагогической деятельности

3. Доход от научной деятельности

4. Доход от иной творческой деятельности

5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7. Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

8. Итого доход за отчетный период

_____________________

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

2

1. Земельные участки:

1)

2)

3)

2. Жилые дома:

1)

2)

3)

3. Квартиры:

1)

2)

3)

4. Дачи:

1)

2)

3)

5. Гаражи:

1)

2)

3)

6. Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

_____________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на работу на должность руководителя учреждения, представляющего сведения.

2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности 1

Место регистрации

1. Автомобили легковые:

1)

2)

2. Автомобили грузовые:

1)

2)

3. Автоприцепы:

1)

2)

4. Мототранспортные средства:

1)

2)

5. Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

6. Водный транспорт:

1)

2)

7. Воздушный транспорт:

1)

2)

8. Иные транспортные средства:

1)

2)

______________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на работу на должность руководителя учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете (рублей) 2

1.

2.

3.

____________________

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал (рублей) 2

Доля участия 3

Основание участия 4

1.

2.

3.

4.

5.

____________________

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (рублей)

Общее количество

Общая стоимость (рублей) 2

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), _______________________________________.

_____________________

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 1

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п

Вид имущества 2

Вид и сроки пользования 3

Основание пользования 4

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

1.

2.

3.

_____________________

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п

Содержание обязательства 2

Кредитор (должник) 3

основание возникновения 4

Сумма обязательства (рублей) 5

Условия обязательства 6

1.

2.

3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ________ 20____г.	________________________________________
	(подпись лица, поступающего на работу на должность руководителя учреждения, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.