Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Кемеровской области
от 26 февраля 2016 г. N 33

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание семьи или одиноко
проживающего гражданина
малоимущими и нуждающимися
в государственной социальной помощи"

Справка N _________
от _____________________

Выдана гражданину (гражданке) _________________________________

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающему по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

в том, что он (его семья) в составе:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

признан (признана) в установленном порядке малоимущим (малоимущей) и нуждающимся (нуждающейся) в государственной социальной помощи (имеет право на получение государственной социальной помощи).

Справка выдана для предъявления по месту требования

"___"____________ 20___ г. и действительна по "___" ____________ 20___ г.

Руководитель уполномоченного органа
	___________________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка)

МП

Исп. ________________

Тел. ________________".