Приложение N 2. Заявление о даче согласия на безвозмездное пользование моим имуществом опекуном

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на безвозмездное
пользование имуществом несовершеннолетнего
подопечного в интересах опекуна"

В отдел по опеке и попечительству

_______________________________________

от_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление
о даче согласия на безвозмездное пользование моим имуществом опекуном

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

гражданство_________ документ, удостоверяющий личность:_______________

____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес (по месту регистрации) __________________________________________

____________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) __________________________________________.

____________________________________________________________________,

даю согласие опекуну _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на _________________ на безвозмездное пользование моим имуществом в виде:

(указать срок)

1) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать вид имущества и документ, подтверждающий право собственности на имущество)

Я _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

_____________________________

(подпись, дата)