Приложение N 2. Анкета участника конкурса по отбору кандидатур на должность главы Березовского городского округа

Приложение N 2
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
главы Березовского городского округа

Анкета
участника конкурса по отбору кандидатур на должность главы Березовского городского округа

Место для фотографии

1. Фамилия____________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________

Отчество____________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что, если судимость снята или погашена - укажите сведения о дате снятия или погашения судимости
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	С какого времени проживают за границей	Примечание

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

Период	Страна пребывания	Цель пребывания

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________18. Паспорт или документ, его заменяющий

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

____________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется)

____________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в участии в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____" ____________ 20___ г.

Подпись ____________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"____" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия секретаря конкурсной комиссии)