Приложение 3

Приложение 3
к Закону
Кемеровской области
"О внесении изменений
в некоторые законодательные акты
Кемеровской области о выборах"

"Приложение 2-1
к Закону
Кемеровской области
"О выборах в органы
местного самоуправления
в Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________________

(наименование представительного

______________________________________________________________________

органа муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования) <1>

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _____________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения _____________________________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

_______________________________________________________________.

(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов) <2>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если в городскую часть списка кандидатов включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов."