Приложение N 5. Акт возврата подарка

Приложение N 5
к Порядку
о сообщении лицами, замещающими
муниципальные должности и осуществляющими
свои полномочия на постоянной основе,
муниципальными служащими Прокопьевского
городского округа о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка,
реализации (выкупе) и зачислении средств,
вырученных от его реализации

Акт
возврата подарка N __________

г. Прокопьевск

"___"______________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

в лице _____________________________________________________________,

принявший подарок по акту приема передачи подарка от "____"_________20__г. N_________

стоимостью ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(стоимость подарка в рублях прописью)

от _________________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование должности лица, передающего подарок)

в соответствии с Порядком сообщения лицами, замещающими муниципальные должности и осуществляющими свои полномочия на постоянной основе, муниципальными служащими Прокопьевского городского округа о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от его реализации, утвержденным решением Прокопьевского городского Совета народных депутатов от "____"_________ 201__ г. N ________,

возвращает ________________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование должности)

подарок __________________________________________________________________,

(наименование подарка)

Руководитель

___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Подарок сдал	Подарок принял
________________________________	_________ _____________________
(уполномоченное лицо)	(подпись) (расшифровка подписи)
__________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)