Приложение 3. Акт результатов планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение 3
к Порядку
оформления плановых (рейдовых)
заданий на осмотр, обследование,
а также порядок оформления
результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований
при осуществлении муниципального
контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения на территории
Кемеровского муниципального района

____________________________________________________________________ ___

(наименование органа муниципального контроля)

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

_______________________________________________________________________

(время составления акта)

Акт
результатов планового (рейдового) осмотра, обследования

Осмотр проведен на основании ___________________________________________________

(указываются реквизиты приказа проведения планового (рейдового) осмотра)

Начало осмотра, обследования: ___________________________________________________

(дата, время проведения осмотра, обследования)

Окончание осмотра, обследования: ________________________________________________

(дата, время проведения осмотра, обследования)

Осмотр провели: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица или должностных лиц, производивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

Лицо(а), участвовавшие осмотре, обследовании:_____________________________________

_________________________________________________________________________ ______

(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования экспертов, экспертных организаций с указанием их должности и организации)

Собственник и (или) правообладатель объекта планового (рейдового) осмотра, обследования:____________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

Правоустанавливающие документы на объект планового (рейдового) осмотра, обследования:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

Лицо, в отношении которого проводится плановый (рейдовый) осмотр, обследование: _________________________________________________________________________ ______

Произведен осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

(объект, адрес/место нахождения осматриваемого, обследуемого объекта)

Нарушения требований законодательства Российской Федерации:

Выявлены / Не выявлены

(нужное выделить)

Сведения о нарушении требований законодательства Российской Федерации ____________ _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

Объяснения лица, в отношении которого проводится плановый (рейдовый) осмотр, обследование: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра, обследования (фотографирование, видео съемка и т.п.):

_________________________________________________________________________ ______

(параметры технических средств)

Иные (значимые) обстоятельства, установленные в ходе осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

Приложения к акту (при наличии):_________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

Акт составлен на _____ страницах в ____ экземпляре(ах).

Подписи лиц, участвовавших в осмотре, обследовании:

_________________________________________________________________________ ______

(должность, подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________ ______

(должность, подпись, расшифровка подписи)

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________ ______

(должность, подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________ ______

(должность, подпись, расшифровка подписи)

_______________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20 __ г.

_______________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)