Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательную организацию"

Руководителю общеобразовательного учреждения

__________________________________________

(Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения)

от ________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу зачислить в ____ класс общеобразовательного учреждения

_________________________________________________________________________ _

указать номер класса

_________________________________________________________________________ _

указать наименование общеобразовательного учреждения

_____________________________________________________________ моего ребенка

указать ФИО ребенка

Дата рождения ребенка: "______" ___________________ ____ г.

1. Место рождения ребенка: ________________________________________;

2. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N _____________,

выдано _________________________________ "____" ____________ _____ г.;

3. Адрес регистрации ребенка: _______________________________________;

4. Адрес проживания ребенка: __________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) __________________________________________________;

3. Контактный телефон _____________________________________________;

Отец ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) ___________________________________________________;

3. Контактный телефон _____________________________________________;

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) ___________________________________________________;

3. Контактный телефон ____________________________________________;

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с обр