Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательную организацию"

Руководителю общеобразовательного учреждения

__________________________________________

(Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения)

от ________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу зачислить в ____ класс общеобразовательного учреждения

_________________________________________________________________________ _

указать номер класса

_________________________________________________________________________ _

указать наименование общеобразовательного учреждения

_____________________________________________________________ моего ребенка

указать ФИО ребенка

Дата рождения ребенка: "______" ___________________ ____ г.

1. Место рождения ребенка: ________________________________________;

2. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N _____________,

выдано _________________________________ "____" ____________ _____ г.;

3. Адрес регистрации ребенка: _______________________________________;

4. Адрес проживания ребенка: __________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) __________________________________________________;

3. Контактный телефон _____________________________________________;

Отец ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) ___________________________________________________;

3. Контактный телефон _____________________________________________;

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы, должность (с согласия родителей (законных представителей) ___________________________________________________;

3. Контактный телефон ____________________________________________;

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающегося ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 -ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

Обработка моих персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и без использования таких средств исключительно в целях выдачи запрашиваемых сведений.

Согласие вступает в силу с момента его подписания.

Согласие может быть отозвано мною после окончания отношений на основании моего письменного заявления.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ _______ г.

________________________	________________________
ФИО заявителя	Подпись заявителя