Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) о зачислении в ДОО

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Заявление
родителей (законных представителей) о зачислении в ДОО

Заведующему

_______________________________

(наименование организации)

_______________________________

(Фамилия И.О. руководителя)

Родителя

________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Место регистрации:_______________

________________________________

________________________________

Место жительства:________________

________________________________

Телефон: _______________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(место проживания)

в _________________ группу детского сада.

Фамилия, имя, отчество:

матери___________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

отца_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с реализуемыми образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а):

_____________________	__________________________________________
Подпись	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Обработка моих персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и без использования таких средств исключительно в целях выдачи запрашиваемых сведений. Согласие вступает в силу с момента его подписания. Согласие может быть отозвано мною после окончания отношений на основании моего письменного заявления.

_____________________	________________________________________
Подпись	(расшифровка подписи)

Дата "______"_____________20 _____г. Подпись ___________________