Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости"

_______________________________________

(начальнику УО, директору МОО, директору МФЦ)

Заявление

Прошу предоставить информацию о текущей успеваемости учащегося, ведении электронного дневника и электронного журнала успеваемости_______________________________________________________

(указать наименование МОО)

Получатели услуги:

Ф.И.О. заявителя (законного представителя) ________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Домашний адрес заявителя (законного представителя) _______________________

_________________________________________________________________________ ____

Контактный телефон заявителя (законного представителя) ________________

E-mail: ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

Обработка моих персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и без использования таких средств исключительно в целях выдачи запрашиваемых сведений.

Согласие вступает в силу с момента его подписания.

Согласие может быть отозвано мною после окончания отношений на основании моего письменного заявления.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

ФИО и подпись заявителя _____________________________________