Приложение N 4. Автобиография

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над определенной категорией
граждан (лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными
или ограниченно дееспособными)"

Автобиография

_________________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

Пишется собственноручно, в произвольной форме, без помарок и исправлений, с указанием следующих сведений:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, родной язык, какими языками еще владеет, причины смены фамилии, имени, отчества, гражданства;

- когда, где, в каких образовательных учреждениях учился(лась), специальность по образованию;

- какую подготовку получал(а) в системе дополнительного образования, когда и где;

- отношение к воинской обязанности, когда и каким военкоматом призван(а) на военную службу (если не призывался(лась), указать причину);

- семейное положение, когда вступил(а) в брак, состав семьи;

- трудовая деятельность, занимаемые должности, причины увольнения;

- сведения о своей судимости, судимости близких родственников;

- место последней работы и должность, место жительства, если приходилось переезжать с одного места жительства на другое, то указываются прежние места жительства.

_________________	______________________
(дата)	(подпись)

Я предупрежден, что в отношении меня органам опеки и попечительства может быть проведена проверка в целях установления достоверности изложенной мною в автобиографии информации.

_________________	______________________
(дата)	(подпись)