Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над определенной категорией
граждан (лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными
или ограниченно дееспособными)"

Начальнику управления социальной

защиты населения администрации

Юргинского муниципального района

_______________________________

от _____________________________

прож. по адресу:_________________

________________________________

паспорт ________________________

телефон: ________________________

Заявление

Я, согласен (-на), чтобы моя жена (муж, дочь, сын и т.п.) _________________________

_________________________________________________________________________ _______

______________________________, "____" _________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________

был (-ла) опекуном (попечителем) недееспособного: ___________________________________

(ФИО, дата, год рождения)

"____" _________________20__ года	_________________	(Ф.И.О.)
	подпись