Приложение N 2. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над определенной категорией
граждан (лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными
или ограниченно дееспособными)"

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего недееспособного гражданина

Ф.И.О. кандидата _________________________________________________________________________ ________

Дата рождения _________________________________________________________________________ ________

Домашний адрес _________________________________________________________________________ ________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача руководителя учреждения (гербовая печать)
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Инфекционист	Выявлено Не выявлено
3. Дерматолог	Выявлено Не выявлено
4. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
5. Невропатолог	Выявлено Не выявлено
6. Онколог	Выявлено Не выявлено
7. Психиатр	Выявлено Не выявлено
8. Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "Выявлено" или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 года N 542.

Заключение: на основании освидетельствования может быть опекуном (попечителем), не может быть опекуном (попечителем) над недееспособным гражданином (нужное подчеркнуть).

Клинико-экспертная комиссия: Ф.И.О. экспертов: ___________________________________

___________________________________

"_____"_________20____ г. ___________________________________

Печать