Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над определенной категорией
граждан (лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными
или ограниченно дееспособными)"

Начальнику управления социальной

защиты населения администрации

Юргинского муниципального района

_____________________________________

от ___________________________________

проживающей (го) по адресу: ___________

_____________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан _______________________________

_____________________________________

телефон: _____________________________________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном над _________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________ ________

дата рождения ____________________________________________________________________

Проживающей (его) по адресу:______________________________________________________

признанным (-ной) недееспособным (-ной) решением __________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________ суда от _________________.

Проживать недееспособный (-ная) будет (со мной) по адресу: _________________________________________________________________________ _______.

Помимо меня из родственников у недееспособного (-ной) имеется (-ются) (родители, дети, братья, сестры, бабушки, дедушки):

_________________________________________________________________________ ________

(степень родства, Ф.И.О., адрес)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________

их отношение к установлению опеки: (не возражают с назначением меня опекуном, не заинтересованы в установлении опеки, возражают по причине: (указать причину))

Имущество, принадлежащее недееспособному (ограниченным в дееспособности):

1._______________________________________________________________________ ________

2._______________________________________________________________________ ________

3._______________________________________________________________________ ________

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:

1. Число, месяц, год рождения ________________________________________________________________________

2. Гражданство: ________________________________________________________________________

3. Сведения о жилом помещении: ________________________________________________________________________

4. Место работы, должность, з/плата: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

5. Родственные отношения к недееспособному ________________________________________________________________________

6. Привлекался (да/нет) к уголовной ответственности: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

(если привлекался, то указать (статью УК РФ, наличие судимости, в т.ч. погашенной, снятой, вид наказания)

Заявляю, что я - полностью дееспособен(а), спиртными напитками не злоупотребляю и наркотические средства не употребляю.

С правами и обязанностями опекуна ознакомлен(а), об ответственности предупрежден (на).

Обязанности опекуна обязуюсь выполнять в соответствии с действующим законодательством.

В случае назначения меня опекуном обязуюсь ежегодно, не позднее 1 февраля текущего года, предоставлять в Управление социальной защиты населения Администрации Юргинского района отчет за предыдущий год о хранении, использовании и управлении имуществом недееспособного.

"____"_________________20___ год _____________(подпись)

Я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

_____________ (подпись)

Согласен/не согласен на обработку моих персональных данных.

_____________ (подпись)

Заявление написано в присутствии

специалиста УСЗН администрации

Юргинского муниципального района

________________________________________________

(Ф.И.О.)