Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности Юргинского муниципального
района и должности муниципальной службы
Юргинского муниципального района"

Форма

В управление социальной защиты населения

администрации Юргинского муниципального района

Заявление

Гр. _________________________________________________________________________ __

Адрес ________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия ____________ номер __________ дата выдачи __________

Кем выдан _____________________________________________________________________

Прошу назначить (возобновить) пенсию за выслугу лет, как лицу замещавшему должность муниципальной службы (муниципальную должность) Юргинского района.

Перечень принятых документов: (Подчеркнуть или заполнить)

1.	Док документ, подтверждающий муниципальный стаж
2.	копия распоряжения (приказа) об увольнении
3.	копия паспорта
4.	справка о размере месячного денежного содержания (денежного вознаграждения), за последние 12 полных месяцев муниципальной службы
5.	справка о размере назначенной государственной и (или) трудовой пенсии из органа пенсионного обеспечения;
6.	копия трудовой книжки
7.

Я, нижеподписавшийся, знаю основания прекращения и возобновления выплаты пенсии за выслугу лет.

В случае изменения размера трудовой (государственной) пенсии, поступления на государственную или муниципальную службу, замещения выборной муниципальной должности, а также о наступлении любых обстоятельств, влекущих прекращение или изменения размера пенсии за выслугу лет, обязуюсь своевременно в течение 14-ти дней сообщить в Управление социальной защиты населения администрации Юргинского муниципального района.

Один раз в год в период с 01 января по 01 февраля обязуюсь проходить регистрацию и предоставлять копию трудовой книжки и справку о ежемесячных размерах трудовой и (или) государственной пенсии за прошедший год.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов. При возникновении переплаты по моей вине обязуюсь ее возместить.

Заявитель	.
	Подпись	Ф.И.О.

"____"__________20__ г.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина приняты "____"________________ 20____ г.

специалистом ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)