Приложение N 5. Акт материально-жилищного обследования и оценки нуждаемости Заявителя в социальной помощи

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
гражданам Юргинского муниципального
района, находящимся в трудной жизненной ситуации"

(1 сторона)

Акт
материально-жилищного обследования и оценки нуждаемости Заявителя в социальной помощи

"____" _________20___ г. Юргинский муниципальный район, ________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________________

2. Данные паспорта ____________________________________________________________________

3. ИНН ____________________, N страх/св-ва ПФ _______________________________

4. Дата рождения _______________________.

5. Категория _______________________.

6. Место жительства _______________________, улица ______________________, дом _____, квартира _______, телефон ______________

7. Характеристика жилого помещения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

8. Правовое отношение к собственности: _________________________________________________________________________

9. Наличие коммунальных удобств _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

10. Состав семьи:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество главы и членов семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа и вид инвалидности, вид пенсии	Размер дохода (зарплата, пенсия, пособие на детей и др.)

(2 сторона)

11. Другие источники дохода _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

12. Имущественное положение (наличие подсобного хозяйства и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

13. Среднедушевой доход _________________________________________________________________________

14. На какие меры соц. поддержки имеет право _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

15. Имеет ли детей, живущих отдельно. Указать кто, где живет и работает, какую помощь оказывает родителям _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

16. Другие данные _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. В какой неотложной помощи нуждается обследуемый _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Какая помощь оказана _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение Попечительского Совета сельской администрации _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи:

_________________________	____________________	_______________________
должность	подпись	расшифровка подписи
_________________________	____________________	_______________________
должность	подпись	расшифровка подписи
_________________________	____________________	_______________________
должность	подпись	расшифровка подписи

Подпись обследуемого: __________________________________________________________

Заключение отдела МКУ "КЦСОН"______________________________________________

Печать Зав. отделом ________________________

Решение межведомственной комиссии ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"_____" _________________ 200___ г.