Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, документов,
а также постановке граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях

главе Юргинского муниципального района от

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу:

_____________________________________

тел. _____________________________________

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

по следующей категории _________________________________________________________________________ ____

(малоимущий, ветеран ВОВ, категория детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, категория граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, и т.д.)

Состав моей семьи ____ человек(а):

1. Заявитель _________________________________________________________________________ ____

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

2. Супруг(а) _________________________________________________________________________ ____

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

3. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

4. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

"_____" ___________ 20___г. Подпись заявителя _________________ ________________