Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим выборные
должности в органах местного
самоуправления, и муниципальным
служащим Ленинск-Кузнецкого
муниципального района

Начальнику управления социальной

защиты населения

____________________________________

от __________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

(адрес)

телефон: _____________________________

паспорт: _____________________________

(номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с решением Совета народных депутатов Ленинск-Кузнецкого муниципального района от 25.08.2011 N 576 "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим выборные должности в органах местного самоуправления, и муниципальным служащим Ленинск-Кузнецкого муниципального района" прошу назначить мне ежемесячную пенсию за выслугу лет.

1. К заявлению прилагаю следующие документы:

	Копия паспорта.
	Справка об общем стаже муниципальной службы.
	Копия трудовой книжки.
	Справка о размере денежного содержания (вознаграждения).
	Справка о размере пенсии.

2. _______________________ежемесячное пожизненное содержание,

(Получаю/Не получаю)

назначенное в соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицо, замещавшее государственную должность Кемеровской области, или дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет, установленную нормативным правовым актом органа местного самоуправления.

3. ________________ согласие на обработку и использование моих

(Даю/ Не даю)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

4. Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на лицевой счет ___________________________

Кредитной организации ___________________________________________

пенсию прошу доставлять через отделение почтовой связи _________________________________________________________________

Информацию о принятом решении прошу сообщить _________________________________________________________________

(способ уведомления заявителя о принятом решении, в том числе электронный адрес заявителя)

5. Порядок удержания пенсии за выслугу лет разъяснен.

"____"__________20 ____г.	_________________________
	(подпись заявителя)

Расписку - уведомление к настоящему заявлению получил

________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина приняты "___" ________ 20 ___г.

специалистом ____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)