Приложение 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 3
к пакету конкурсной документации
по проведению конкурсного отбора
в целях субсидирования части затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства
на приобретение оборудования

Председателю конкурсной комиссии по проведению конкурсного отбора

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель __________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица (N доверенности,

дата выдачи, срок действия)

Документ, подтверждающий факт внесения записи в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: свидетельство: серия N ____________________________ от ______________

ОГРН/ОГРНИП _________________________________________________________

Кем выдано __________________________________________________________

Место нахождения юридического лица или индивидуального предпринимателя:

Банковские реквизиты ________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон руководителя ___________ Телефон главного бухгалтера _______

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на приобретение оборудования ____________________________________________________________________

Сумма субсидии _____________________________________________________

____________________	________________	____________________
(Должность заявителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявки "_____"__________20__г. Рег. N _______

(заполняется должностным лицом отдела потребительского рынка и предпринимательства, принявшим заявку)

__________________	________________
(должность Ф.И.О.)	(подпись)