Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 31 августа 2016 г. N 1559

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка и социальное
обслуживание граждан, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Форма

Директору МБУ

"Центр социального обслуживания населения"

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(дата рождения гражданина, СНИЛС гражданина)

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

на территории Российской Федерации)

_____________________________________

(контактный телефон, e-mail при наличии)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование

государственного органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих интересы гражданина)

______________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего личность

представителя, адрес места жительства, адрес

нахождения государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания ________________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

муниципальным бюджетным учреждением "Центр социального обслуживания населения".

Нуждаюсь в социальных услугах: _________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

_____________________________________________________________________________

и периодичность их предоставления)

_____________________________________________________________________________

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_____________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

_____________________________________________________________________________

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/ не согласен)

_________________	(______________________)	"____" ________________ г.
(подпись)	(Ф.И.О.)