Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 31 августа 2016 г. N 1560

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная реабилитация несовершеннолетних
с ограниченными возможностями"

Форма

Директору МБУ "Реабилитационный центр"

______________________________________

от ____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя получателя муниципальной услуги)

_____________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

______________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя)

______________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________

(контактный телефон, e-mail при наличии)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме полустационарного социального обслуживания в отделении _____________________________ пребывания, оказываемые МБУ "Реабилитационный центр".

Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовых, социально-медицинских, социально-психологических, социально-педагогических, социально-трудовых, социально-правовых, услугах в целях повышения коммуникативного потенциала граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, с __________ по ____________.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

наличие в семье ребенка-инвалида:______________________________________________

(фамилия, имя ребенка-инвалида, дата рождения)

Условия проживания и состав семьи:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о доходе семьи:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/ не согласен)

_________________	(______________________)	"____" ________________ г.
(подпись)	(Ф.И.О.)