Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 31 августа 2016 г. N 1561

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление психологической
помощи населению"

Форма

Директору муниципального бюджетного

учреждения "Центр психолого-педагогической

помощи населению"

______________________________________

от ____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

_____________________________________________

(дата рождения гражданина)

______________________________________

(СНИЛС гражданина)

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________

______________________________________

(контактный телефон, e-mail при наличии)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания ________________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

муниципальным бюджетным учреждением "Центр психолого-педагогической помощи населению".

Нуждаюсь в социальных услугах: _________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

_____________________________________________________________________________

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_____________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

_____________________________________________________________________________

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/ не согласен)

_________________	(______________________)	"____" ________________ г.
(подпись)	(Ф.И.О.)