Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
до достижения брачного возраста"

Главе Юргинского

муниципального района

от _________________________________

(фамилия)

_____________________________________

(имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________

_____________________________________

паспорт серия ________________________

номер ______________________________

выдан "_____" _______________ года

телефон ____________________________

Заявление

Прошу разрешить вступить в брак с ______________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающим (ей) по адресу:____________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________________

(указывается уважительная причина вступления в брак до достижения брачного возраста)

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20____год	_________________
	(подпись)

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

В соответствии со ст. 6 Федерального Закона от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального Закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 г."

__________________

(подпись, дата)

Заявление принял __________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

"___" ____________ 20___ год