Приложение N 3. Заявление-согласие

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего"

Главе Юргинского

муниципального района

от _________________________________

(фамилия)

_____________________________________

(имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________________

__________________________________

паспорт серия ________________________

номер ______________________________

выдан "_____" _______________ года

телефон ____________________________

Заявление-согласие

Я согласен (согласна) на изменение моей(го) фамилии (имени, отчества)

С _________________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О. ребенка достигшего возраста 10 лет)

на фамилию (имя, отчество)_____________________________________________________

"___"_______________ ____ год	________________________
	(подпись)

Я,_______________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

В соответствии со ст. 6 Федерального Закона от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального Закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 г."

"___"_______________ ____ год	________________________
	(подпись)

Законный представитель ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

"___"_______________ ____ год	________________________
	(подпись)