Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Руководителю (директору) ______________________________

наименование ОУ

_____________________________________________________

ФИО руководителя (директора) ОУ

Заявление

Прошу зачислить в ______ класс общеобразовательного учреждения ________

указать номер класса

________________________________________________________ моего ребенка

указать наименование ОУ

____________________________________________________________________

указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N ___________________, выдано _______________________________________________________________________ "______" _________________________ 20____г.;

4. Адрес регистрации ребенка: ____________________________________________________;

5. Адрес проживания ребенка: _____________________________________________________;

6. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок:

____________________________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО ____________________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон ___________________________________________________________________;

5. E-mail: ____________________________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО ____________________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон ___________________________________________________________;

5. E-mail: ____________________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО ____________________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон ___________________________________________________________;

5. E-mail: ____________________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО ____________________________________________________________________;

2. Контактный телефон ___________________________________________________________;

3. E-mail: ____________________________________________________________________.

С лицензией МБОУ на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации МБОУ, уставом МБОУ ознакомлен ____________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

_______________________________________ _________________

ФИО заявителя