Приложение N 2. Заявление о выдаче решения о присвоении, изменении, аннулировании адреса

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование адресов"

Начальнику управления архитектуры,

контроля строительства и жилья

администрации Ленинск-Кузнецкого

муниципального района

От _____________________________________

(ФИО полностью)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(адрес по прописке)

_______________________________________

_______________________________________

Контактный тел.:________________________

Заявление

Прошу выдать решение о присвоении / изменении / аннулировании адреса на_______________________________________________________________

(земельный участок, жилой дом и т.д.)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________,расположенный _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

Дата "________"_________________20 _____г.

Подпись _________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий в предоставлении муниципальных услуг.

Данное согласие действует на период предоставления муниципальной услуги

___________________/	____________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)