Приложение N 2. Заявление о рассмотрении и принятии решения по признанию и списанию нереальной к взысканию задолженности

Приложение N 2
к Порядку признания
безнадежной к взысканию
и списания задолженности
по платежам в части,
подлежащей зачислению в бюджет
"Калтанский городской округ"

На бланке уполномоченного органа
(главного администратора дохода)

Заявление
о рассмотрении и принятии решения по признанию и списанию нереальной к взысканию задолженности

Прошу в соответствии с Порядком и условиями списания нереальной к взысканию задолженности по доходам перед бюджетом муниципального образования "Калтанский городской округ", утвержденными постановлением администрации Калтанского городского округа от "_" _ 20_ г. N _, "Об утверждении порядка признания безнадежной к взысканию и списания задолженности по платежам в части, подлежащей зачислению в бюджет муниципального образования "Калтанский городской округ", рассмотреть возможность признания нереальной к взысканию по причине _______________и списания числящейся за ____________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица, ИНН/КПП)

задолженности по платежу ___________________________________________________

(наименование платежа)

в сумме_____(рублей, копеек),

(сумма прописью)
в том числе:
недоимка	(рублей, копеек),
(сумма прописью)
пени	(рублей, копеек),
(сумма прописью)
штрафы	(рублей, копеек).

(сумма прописью)

Сведения о наличии (отсутствии) фактов незаконного получения имущества должника третьими лицами

(наименование юридического лица, ИНН, КПП)

(фамилия, имя, отчество физического лица, ИНН при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) лиц, на которые возложено исполнение обязательства должника

(наименование юридического лица, ИНН, КПП)

(фамилия, имя, отчество физического лица, ИНН при наличии)

Сведения о возможностях и (или) перспективах по принятию мер по взысканию (возврату) задолженности

Руководитель