Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор собственник жилого помещения,

___________________________________________________________________________

либо собственники жилого посещения, находящегося в общей собственности

___________________________________________________________________________

двух или более лиц, в случае ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________________

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________

____________________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________________

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______ 200__ г. по "___"_____ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ________

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____"____________ ________ г. N ________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на _____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории и культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление ^<*>:

"___"__________ 200__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 200__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

______________________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

______________________________

___________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"___________ 200__ г.

входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___"___________ 200__ г.

N _______________________

Расписку получил "___"___________ 200__ г.

_________________________

(подпись заявителя)

_______________________________________
(должность,
_______________________________________	_________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)