Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 25 октября 2016 г. N 1922

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
на которых расположены здания,
сооружения, собственникам таких зданий,
сооружений или помещений в них"

Форма

Заявление
о предоставлении земельного участка

От ________________________________________________________ (далее - заявитель)

(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. физического лица)

Сведения о государственной регистрации юридического лица / паспортные данные физического лица:_____________________________________________________________

ИНН заявителя: _______________________________________________________________

Местонахождение юридического лица, адрес заявителя (ей):

индекс___________город___________________________________________________ _________

ул. (пр., пер.)___________________дом ___________кв. __________тел. ___________________

На основании статьи 39.20 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить на праве _________________________(собственности или аренды) на срок (для аренды) ___________________________(не более сорока девяти лет) земельный участок с кадастровым номером_______________________________________ Цель использования __________________________________________________________

Основания предоставления земельного участка бесплатно __________________________

Адрес / местоположение: г. Ленинск-Кузнецкий,__________________________________

_________________________________________________________________________ __

На земельном участке расположены:

N п/п	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1
2

Заявитель:	______________________________________________________________	______________________
	(Ф.И.О., наименование юридического лица)	(печать, подпись)

Е-mail_________________________________

Почтовый адрес для связи _____________________________________________________

К заявлению прилагаются:

N п/п		Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
Документы, представляемые физическими лицами
		Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом или индивидуальным предпринимателем
		Копия документа, удостоверяющего личность представителя
		Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
Документы, представляемые юридическими лицами
		Копия устава юридического лица
		Копия документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица
		Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002)
Иные документы:

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Заявитель:	______________________________________________________________	______________________
	(Ф.И.О., наименование юридического лица)	(печать, подпись)

Заявление зарегистрировано

Подразделение_______________________

N______ "_____"_______________20___г.

Я,_____________________________________________________________________ выражаю свое согласие на осуществление комитетом по управлению муниципальным имуществом Ленинск-Кузнецкого городского округа обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся содержащаяся в настоящем заявлении информация, относящаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации к моим персональным данным, предоставляется в целях их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения. Указанное согласие предоставляется с момента регистрации настоящего заявления бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

"_____" ________________ 20____ г.

______________/______________________

(подпись) (инициалы, фамилия) ".