Приложение 2. Краткие сведения о кандидате в члены избирательной комиссии Кемеровской области

Приложение 2
к постановлению
Совета народных
депутатов Кемеровской области
"О начале формирования избирательной
комиссии Кемеровской области"

Краткие сведения
о кандидате в члены избирательной комиссии Кемеровской области

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________

3. Место рождения ___________________________________________________________

4. Паспортные данные

_________________________________________________________________________ ____

(номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Семейное положение _______________________________________________________

6. Сведения о гражданстве

_________________________________________________________________________ __

(указывается наличие гражданства Российской Федерации,

_________________________________________________________________________ ____

гражданства иностранного государства (двойного гражданства) либо

_________________________________________________________________________ ____

вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на

_________________________________________________________________________ ____

постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства)

7. Сведения о судимостях _______________________________________________________

(указываются в соответствии с пунктом 58 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

8. Образование

_________________________________________________________________________ __

(указать учебное заведение)

9. Ученая степень, звание _______________________________________________________

10. Род занятий, профессия, должность, место работы _______________________________

_________________________________________________________________________ ___

11. Кем представлена кандидатура _______________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

12. Принадлежность к партии или иному общественному объединению _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

13. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе избирательной комиссии

_________________________________________________________________________ ____

(где, когда, в каком качестве)

_________________________________________________________________________ ____

14. Адрес постоянного места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

15. Контактные телефоны: дом. ________, раб. __________, моб. ______________________

16. Адрес электронной почты ____________________________________________________

Дата (заверяется субъектом выдвижения)