Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 29 ноября 2016 г. N 477

"Приложение N 1
к положению
об осуществлении денежной
выплаты гражданам, добровольно
сдавшим в органы внутренних дел
Кемеровской области
оружие, боеприпасы, патроны,
взрывчатые вещества
и взрывные устройства

В департамент по охране объектов животного мира Кемеровской области от __________________________________, (Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу: ___________________________________, (адрес) паспорт: серия _________ N ________, выдан _______________ дата _______, ИНН ______________________________, (указывается ИНН заявителя) ___________________________________ (телефон)

Заявление

Прошу перечислить денежную выплату за добровольную сдачу незаконно хранившегося оружия, боеприпасов, патронов, взрывчатых веществ и взрывных устройств по следующим реквизитам:

Банк получателя ________________________________________________

(полное наименование банка)

_______________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

К/сч. __________________________________________________________

(корреспондентский счет банка)

Получатель ____________________________________________________

(полное наименование банка)

_______________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

(ИНН банка)

Р/сч. __________________________________________________________

(номер расчетного счета банка)

на имя ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Л/сч. __________________________________________________________

(номер лицевого счета, 20 цифр)

Приложение в копиях:

паспорт;

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (при наличии);

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации (при наличии);

квитанция на принятые в органе внутренних дел Кемеровской области оружие, боеприпасы, патроны либо акт уничтожения взрывчатых веществ, взрывных устройств;

постановление об отказе в возбуждении уголовного дела либо заключение о списании в номенклатурное дело;

согласие на обработку персональных данных.

______________________	_______________________
(Ф.И.О.)	(дата, подпись)

"