Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
"Об Общественном совете
по вопросам жилищно-коммунального
хозяйства при Совете народных депутатов
Киселевского городского округа

В Совет народных депутатов

Киселевского городского округа

гражданина Российской Федерации

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие на участие в качестве члена Общественного совета по

вопросам жилищно-коммунального хозяйства при Совете народных депутатов

Киселевского городского округа.

С Положением об Общественном совете по вопросам жилищно-коммунального

хозяйства при Совете народных депутатов Киселевского городского округа ознакомлен.

О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________ __

(дата рождения, место рождения, паспорт или документ, заменяющий паспорт

_________________________________________________________________________ __

гражданина, серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа,

место работы, должность, при их отсутствии -

_________________________________________________________________________ __

род занятий, образование, адрес места жительства, телефон,

адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________ _.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Совету народных депутатов Новокузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных без использования средств автоматизации, а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________________	___________________________
(дата)	(подпись)