Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Юрги
от 9 ноября 2016 г. N 1415

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставление жилых
помещений малоимущим гражданам,
нуждающимся в улучшении жилищных
условий. Предоставление информации
об очередности предоставления жилых
помещений на условиях социального найма"

Согласие
на обработку персональных данных

г. Юрга

"___" _________ ______ г.

Я, _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу:_______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______

документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Юрги, находящейся по адресу: 652050, Кемеровская область, город Юрга, проспект Победы, д. 13, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей, моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие судимости;

наличие заболевания, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

сведения о месте работы (службы),

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	___________________________________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи - Ф.И.О.)

"