Приложение 5. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту

___________________________________

(лицевая сторона)

___________________________________

(ФИО начальника управления образования

администрации Крапивинского муниципального района)

от _________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Я,____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу_______________________________________________

______________________________________________________________________

(индекс, населённый пункт, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени_________________________________________________

______________________________________________________________________

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги____________________

_________________________________________________________________________ __________________________________________________________________,

допущенное___________________________________________________________

(заведующим дошкольным образовательным учреждением или комиссией, допустивших нарушение регламента)

в части следующих требований:

1.____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2._______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3._______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

_________________________________________________________

(обратная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к заведующему дошкольным образовательным учреждением, оказывающим услугу ___________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО______________________________

паспорт серия _______________N________________

выдан______________________________

___________________________________

дата выдачи________________________

контактный телефон_________________

подпись____________ дата_______________