Приложение 5. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту

___________________________________

(лицевая сторона)

___________________________________

(ФИО начальника управления образования

администрации Крапивинского муниципального района)

от _________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Я,________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(индекс, населённый пункт, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени_________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги____________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____,

допущенное_______________________________________________________________ ____

(руководителем образовательного учреждения или уполномоченным лицом, допустивших нарушение регламента)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2._______________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3._______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

_________________________________________________________

(обратная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к руководителю образовательного учреждения,

оказывающим услугу ___________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1._______________________________________________________________________ _____

2._______________________________________________________________________ _____

3._______________________________________________________________________ _____

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО______________________________

паспорт серия _______________N__________________

выдан______________________________

___________________________________

дата выдачи________________________

контактный телефон_________________

подпись____________ дата_______________