Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту

Директору _________________________________________

_________________________________________

(наименование образовательного учреждения, Ф.И.О. директора)

от _______________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающего по адресу: ___________________

_________________________________________

контактный телефон: _______________________

Заявление

"_____" ______ 20___ г.

Прошу принять ___________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

_______________ г.р. в _________________________________________________________

(дата рождения) (отделение, группа)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а).

__________________

(подпись)

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных моего(ей) сына (дочери)).

__________________

(подпись)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------

(линия разрыва, отдается родителю (законному представителю) ребенка)

Ваше заявление о приеме в МБУДО ___________ зарегистрировано:

- дата приема заявления _______________ .

Приложения к заявлению (представленные отметить):

копия свидетельства о рождении или документа удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, позволяющая заниматься определенным видом деятельности, в соответствии с законодательством;

______________________________________ ________________

(должность) (подпись)