Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

(с изменениями от 11 октября 2016 г.)

Главе Крапивинского
муниципального района
Т.Х. Биккулову

Застройщик___________________________________

(наименование юридического лица/ физического лица) ______________________________________________

(ИНН, ОГРН, местонахождение, ФИО руководителя,

телефон, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство от "__________" ___________________ г.

N ______________________________________________________________________

срок действия которого установлен до "____" __________________20____ г.

наименование объекта_____________________________________________________________

(указать наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________________

(город, улица, номер участка)

_________________________________________________________________

площадью ____________________ кв. м, кадастровый N _______________

на срок до "____" _______________ 20____ г.

В связи с тем, что: _____________________________________________________________

(причины невыполнения условия об окончании срока строительства объекта капитального строительства)

Состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложения:

1. Оригинал разрешения на строительство.

Застройщик

______________________	_____________	________________
должность	подпись	ФИО

М.П.