Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

Главе муниципального образования

Застройщик____________________________

(наименование юридического лица, физического лица),

_______________________________________

(ИНН, ОГРН, местонахождение, ФИО руководителя, телефон, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство от "_____"___________г.

N

срок действия которого установлен до "____"_________________20____ г.

наименование объекта______________________________________________

(указать наименование объекта)

на земельном участке по адресу:______________________________________

(город, улица, номер участка)

площадью ___________________________кв. м, кадастровый N _________

на срок до "____"_______________ 20____ г.

В связи с тем что,_______________________________________________

(причины невыполнения условия об окончании срока

строительства объекта капитального строительства)

Состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложения:

1. Оригинал разрешения на строительство.

Застройщик

______________________	_____________	________________
должность	подпись	И.О. фамилия

М.П.