Приложение N 1. Наградной лист для награждения

Приложение N 1
к Положению
о наградах Юргинского городского
округа и органов местного
самоуправления,
утвержденное решением
Юргинского городского
Совета народных депутатов
от 29 ноября 2016 г. N 365

Наградной лист
для награждения
____________________________________________
(вид награды Юргинского городского округа)

1. Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________ Отчество __________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________________

5. Образование ________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________

7. Какими государственными наградами Российской Федерации, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области, наградами Юргинского городского округа, наградами органов местного самоуправления Юргинского городского округа награжден(а) и даты награждения __________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

8. Домашний адрес _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

9. Общий стаж работы __________________________________________________________

Стаж работы в отрасли __________________________________________________________

(если стаж работы имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации ______________________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность в указание организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

12. Кандидатура рекомендована __________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

_________________________________________________________________________ ____

Руководитель	__________________________	________________________
	(фамилия, инициалы)	(подпись)

М.П. "____" _________________

Согласовано:

Глава города Юрги	______________________________________	________________________
	(фамилия, инициалы)	(подпись)

М.П. "____"_________________

Наградной лист заполнил	______________________	________________________
	(фамилия, инициалы)	(подпись)