Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"О внесении изменений
в постановление Совета народных
депутатов Кемеровской области
"О наградах Совета народных
депутатов Кемеровской области"

"Приложение 1
к положению
о Золотом знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области

Наградной лист
Золотой знак Совета народных депутатов Кемеровской области

1. Фамилия __________________________________________________________________,

имя ________________________, отчество ________________________________________

2. Должность, место работы ____________________________________________________

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

5. Образование

_______________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _________________________________________________________________________ ____

8. Домашний адрес ____________________________________________________________

9. Общий стаж работы _________________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке_____________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) _________________________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

13. Планируемая дата вручения награды __________________________________________

14. Кандидатура рекомендована

_________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель _________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________

(подпись)

М.П.

"___"_________ 20__ г."