Приложение N 1. Заявка на участие в отборе общественных территорий для формирования адресного перечня общественных территорий на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год

Приложение N 1
к Порядку и срокам
представления, рассмотрения и оценки
предложений граждан и организаций
о включении общественных территорий
в муниципальную программу формирования
современной городской среды в рамках
реализации приоритетного проекта
"Формирование комфортной городской
среды" на 2017 год

В Комитет жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Новокузнецка

г. Новокузнецк, пр. Дружбы, 8Б

От ________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, наименование организации)

________________________________________,

проживающего по адресу/место нахождение по адресу:

_____________________________________________,

номер контактного телефона:

_______________________________________

Заявка
на участие в отборе общественных территорий для формирования адресного перечня общественных территорий на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год

На основании Порядка и сроков представления, рассмотрения и оценки предложений граждан и организаций о включении общественных территорий в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год, утвержденного постановлением администрации города Новокузнецка от "_____"________ N_____, прошу (просим) включить общественную территорию по адресу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год.

N п/п	Адресный ориентир	Предложение по благоустройству	Обоснование	Стоимость, руб.

Приложение:

1) дизайн - проект благоустройства общественной территории на ____ листах;

2) локальный сметный расчет благоустройства общественной территории на ____ листах;

3) копия паспорта гражданина (уполномоченного представителя) на ___ листах;

4) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя, на ________ листах;

5) иные документы, в том числе фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства общественной территории.

Дата_______________________

_________________	_______________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. гражданина/уполномоченного представителя)

Заявка зарегистрирована:

Комитет жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Новокузнецка

город Новокузнецк, проспект Дружбы, 8Б, кабинет 210

"__________" ________________года

в _________час. ___________ мин.

______________________________

(наименование должности)

__________________ /	____________________/
(подпись)	(расшифровка подписи)