Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 9 января 2017 г. N 1

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

Начальнику УАиГ администрации
Ленинск-Кузнецкого городского округа

от ___________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя (ИП) полностью
или наименование ИП полное, должность и Ф.И.О.
полностью представителя юридического лица
(ЮЛ) и полное наименование)

_____________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

_____________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство от "_____" ____________ _____ г.

N _________________________________________________________________________

срок действия которого установлен до "____" _______________ 20____ г.

наименование объекта_________________________________________________________

(указать наименование объекта)

на земельном участке по адресу:_________________________________________________

(город, улица, номер участка)

площадью _________________ кв. м, кадастровый N _____________________________

на срок до "____" _______________ 20____ г.

В связи с тем, что: _______________________________________________________

(причины невыполнения условия об окончании срока строительства

объекта капитального строительства)

Состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложение:

1. Оригинал разрешения на строительство.

Застройщик

___________________________	_______________	________________________
(должность уполномоченного лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____"___________________ _____ г.

М.П.".