Приложение. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой

Приложение
к приказу
ДОЗН КО
от 25 января 2017 г. N 87

Алгоритм
оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой

Медицинская помощь детям с астмой осуществляется в соответствии с порядками, стандартами оказания медицинской помощи детям, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) и национальной программой "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", утвержденной Российским респираторным обществом и педиатрическим респираторным обществом.

Оказание медицинской помощи детям с бронхиальной астмой включает:

- диагностику и профилактику заболевания;

- лечение и реабилитацию больных.

Этапы оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

- первичная медико-санитарная помощь;

- скорая медицинская помощь;

- специализированная медицинская помощь,

- высокотехнологичная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь детям с бронхиальной астмой в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена: врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), фельдшеров.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера выявляют риск развития астмы, направляют больного для подтверждения диагноза к врачу-аллергологу для проведения аллергологического обследования. Ребенок с бронхиальной астмой должен регулярно наблюдаться врачом-педиатром участковым и врачами: аллергологом и пульмонологом.

При обострении астмы врач (фельдшер) скорой медицинской помощи, врач-педиатр участковый, семейный врач определяет степень тяжести обострения бронхиальной астмы и показания для госпитализации.

Таблица 1

Оценка
тяжести обострений бронхиальной астмы

Признак	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое	Крайне тяжелое (астматический статус)
Частота дыхания	Учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	"Немое" легкое, отсутствие дыхательных шумов
Пульс	< 100 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	< 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	> 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	Брадикардия (в зависимости от возраста) <*>
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Положение вынужденное	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг дыхательная паника	Заторможенность или спутанность сознания
Пиковая скорость выдоха, % нормы или	> 60 - 70	> 50 - 70	< 50	< 25
Насыщение крови кислородом (SaO2), % в потоке воздуха	> 95	91 - 95	< 90	< 90
PaO2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.
Газовый состав артериальной крови (PaCO2), мм рт. ст.	< 42	< 42	> 42	> 42

<*> Примечание:

Нормальная частота дыхания у детей младше 5 лет:

< 60 в мин. для детей от 0 до 2 мес;

< 50 в мин. для детей от 2 до 12 мес;

< 40 в мин. для детей от 1 года до 5 лет.

Частота сердечных сокращений у детей при разной степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

- легкое обострение: < 100 в мин.

- среднетяжелое обострение: < 200 в мин. для детей от 0 до 3 лет, < 180 в мин. для детей от 4 до 5 лет.

Таблица 2

Степени
контроля бронхиальной астмы

Характеристики	Контролируемая бронхиальная (все вышеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтролируемая бронхиальная астма
Дневные симптомы	Нет (<= 2 эпизодов в неделю)		Наличие 3 и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы
Ограничение активности	Нет	Любые
Ночные симптомы (пробуждения)	Нет	Любые
Потребность в препаратах, купирующих приступ	Отсутствует (2 и менее раза в неделю)	> 2 раз в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)	Нормальные	< 80% от должного или наилучшего для данного пациента (если такой известен)

Клиническое состояние пациента и показатели ФВД (функции внешнего дыхания) через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием.

Показания к госпитализации

- Неэффективность лечения в течение 1 ч на догоспитальном этапе, тяжелое обострение бронхиальной астмы, астматический статус.

- Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь.

- Невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

Более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия.

- Наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.).

- Тяжелые обострения в анамнезе.

- Более 8 ингаляций коротко действующих бета агонистов за последние 24 часа.

- Возраст ребенка до 7 лет.

Показания для перевода в отделение реанимации или палату интенсивной терапии

I. Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы при отсутствии положительного эффекта от начальной терапии в течение 1 - 2-х часов в сочетании с одним из перечисленных параметров:

- учащение ЧДД,

- тахикардия,

- пиковая объемная скорость выдоха (ПС выд.) < 250 л/мин или < 50,0% от должного после применения (-агонистов короткого действия,

- PaO2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO2) < 90,0%.

II. Больные с обострением бронхиальной астмы, угрожающим для жизни (астматический статус):

- спутанность сознания,

- цианоз,

- картина "немого легкого",

- брадикардия,

- пиковая объемная скорость выдоха (ПСвыд.) < 100 л/мин или < 33,0% от должного после применения -агонистов короткого действия,

- PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 89,0%,

- астматический статус 3 стадия (гипоксемическая и/или гиперкапническая кома).

Показания для ИВЛ

1. Нарушение сознания.

2. Остановка сердца.

3. Фатальные аритмии сердца.

4. Прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15).

5. Прогрессирующая гиперкапния.

6. Рефракторная гипоксемия.

7. Угнетение дыхания.

8. Возбуждение.

9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Алгоритм действия медицинских работников

Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи

1. Оценка тяжести состояния больного.

2. Выбор места лечения.

3. Проведение посиндромной терапии.

4. Транспортировка больного в стационар при необходимости.

Врач-педиатр участковый (фельдшер), врач общей практики (семейный врач), врач-аллерголог, врач-пульмонолог

1. Своевременная постановка диагноза.

2. Определение степени тяжести.

3. Выбор места лечения.

4. Вызов бригады скорой медицинской помощи при наличии клинических признаков приступа бронхиальной астмы.

Обязательные исследования в приступный период:

- пикфлуориметрия;

- определение сатурации кислорода.

Педиатрический стационар (отделение)

1. Подтверждение диагноза.

2. Определение степени тяжести состояния.

3. Выбор места лечения (педиатрическое отделение, отделение реанимации (палата интенсивной терапии).

4. Терапия, направленная на купирование приступа бронхиальной астмы, контроль за лечением и перевод больного в специализированное отделение согласно маршрутизации.

Показания для госпитализации в ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева", ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4", ГБУЗ КО "Кемеровская городская детская клиническая больница N 1"

1. Больные с обострением бронхиальной астмы средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.

2. Больные с неконтролируемой или частично контролируемой астмой.

3. С целью проведения дифференциальной диагностики.

Маршрутизация оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (стационарная помощь)

Территория	Экстренная помощь	Специализированная помощь
г. Анжеро-Судженск	ГАУЗ КО "Анжеро-Судженская городская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Белово	ГБУЗ КО "Беловская городская детская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Беловский район	ГБУЗ КО "Беловская городская детская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Березовский	МБУЗ "Центральная городская больница" г. Березовский	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Ижморский район	ГАУЗ КО "Анжеро-Судженская городская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Гурьевский район	ГБУЗ КО "Гурьевская районная больница" ГБУЗ КО "Беловская городская детская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Калтан	ГБУЗ КО "Осинниковская городская детская больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
г. Кемерово	ГБУЗ КО "Кемеровская городская детская клиническая больница N 1"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева" ГБУЗ КО "Кемеровская городская детская клиническая больница N 1"
Кемеровский район	ГБУЗ КО "Кемеровская городская детская клиническая больница N 1"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Киселевск	ГБУЗ КО "Киселевская детская больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
шт. Краснобродский	ГБУЗ КО "Беловская городская детская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Крапивинский район	ГБУЗ КО "Крапивинская районная больница" ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров" г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Ленинск-Кузнецкий	ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров" г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Ленинск-Кузнецкий район	ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров" г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Мариинский район	ГБУЗ КО "Мариинская городская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Междуреченск	ГБУЗ КО "Междуреченская городская больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
г. Мыски	ГБУЗ КО "Мысковская городская больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
г. Новокузнецк	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
Новокузнецкий район	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
г. Осинники	ГБУЗ КО "Осинниковская городская детская больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
г. Полысаево	ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров" г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Прокопьевск	ГБУЗ КО "Прокопьевская городская детская больница" ГБУЗ КО "Прокопьевская городская больница N 1"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
Прокопьевский район	ГБУЗ КО "Прокопьевская городская детская больница" ГБУЗ КО "Прокопьевская городская больница N 1"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
Промышленновский район	ГБУЗ КО "Промышленновская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Тайга	ГАУЗ КО "Анжеро-Судженская городская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Таштагольский район	ГБУЗ КО "Таштагольская районная больница"	ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4"
Тисульский район	ГБУЗ КО "Тисульская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Топкинский район	ГБУЗ КО "Топкинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Тяжинский район	ГБУЗ КО "Тяжинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Чебулинский район	ГБУЗ КО "Чебулинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
г. Юрга	ГБУЗ КО "Юргинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Юргинский район	ГБУЗ КО "Юргинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Яшкинский	ГБУЗ КО "Яшкинская районная больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"
Яйский район	ГБУЗ КО "Яйская районная больница" ГАУЗ КО "Анжеро-Судженская городская больница"	ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева"