Приложение. Заявка о включении наиболее посещаемой общественной территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год"

Приложение
к порядку и срокам
представления, рассмотрения и оценки
предложений граждан, организаций
о включении в программу "Формирование
современной городской среды
муниципального образования
Ленинск-Кузнецкий городской
округ на 2017 год" наиболее
посещаемой общественной территории
Ленинск-Кузнецкого городского округа,
подлежащей благоустройству в 2017 году

Форма

В администрацию

Ленинск-Кузнецкого городского округа

от________________________________

(Ф.И.О. представителя полностью)

__________________________________

(адрес проживания)

__________________________________

(контактный телефон)

Заявка
о включении наиболее посещаемой общественной территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год"

I. Общая характеристика проекта

Направление реализации проекта
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Проект соответствует нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)
Площадь, на которой реализуется проект, кв. м
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Целевая группа
Количество человек, заинтересованных в реализации проекта, в т.ч.
прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек

II. Описание проекта (не более 3 страниц)

1. Описание проблемы и обоснование ее актуальности для жителей городского округа:

характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы;

необходимость выполнения проекта;

круг людей, которых касается решаемая проблема;

актуальность решаемой проблемы для городского округа, общественная значимость.

2. Цели и задачи проекта.

3. Мероприятия по реализации проекта:

конкретные мероприятия (работы), предлагаемые к реализации в ходе проекта, в том числе с участием общественности, основные этапы;

способы привлечения населения для реализации проекта (формы и методы работы с местным населением);

предполагаемое воздействие на окружающую среду.

4. Ожидаемые результаты проекта:

практические результаты, которые планируется достичь в ходе выполнения проекта. Результаты, характеризующие решение заявленной проблемы;

количественные показатели.

5. Дальнейшее развитие проекта после завершения финансирования мероприятий по благоустройству, использование результатов проекта в последующие годы.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения настоящей заявки о включении наиболее посещаемой общественной территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год".

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящей заявке. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Согласие действует с момента подачи данной заявки о включении наиболее посещаемой общественной территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

Представитель	__________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)