Приложение N 1. Заявка о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год"

Приложение N 1
к порядку и срокам
представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в программу "Формирование современной
городской среды муниципального образования
Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год"

Форма

В администрацию

Ленинск-Кузнецкого городского округа

от________________________________

(Ф.И.О. представителя полностью)

__________________________________

(адрес проживания)

__________________________________

(контактный телефон)

Заявка
о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год"

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома __________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома)

в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год" для благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящей заявке. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Согласие действует с момента подачи настоящей заявки о включении дворовой территории в программу "Формирование современной городской среды муниципального образования Ленинск-Кузнецкий городской округ на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

Представитель	__________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)