Приложение 2. Акт проведения планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение 2
к порядку
оформления и содержания
плановых (рейдовых)
заданий на проведение плановых
(рейдовых) осмотров, обследований
водных объектов и их водоохранных зон,
подлежащих региональному
государственному надзору в области
использования и охраны водных объектов,
и порядку оформления результатов
таких осмотров, обследований

Департамент природных ресурсов и экологии Кемеровской области

650000, г. Кемерово, Советский проспект, 63

тел./факс 58-29-65, 58-64-97

(почтовый адрес, тел./факс)

Акт
проведения планового (рейдового) осмотра, обследования N ___________

"___"_______________ 20 ___ г.	______________
(дата и время составления)	(место составления)

Осмотр, обследование начато "___"________ 20 ___ г. в "___"ч. "___"мин.

Осмотр, обследование завершено "___"________ 20 ___ г. в "___"ч. "___"мин.

Основание проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

В соответствии с приказом от ___________________ N _______________

(дата, номер приказа о проведении планового (рейдового) задания)

Лица, уполномоченные на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

(в соответствии с приказом об утверждении планового (рейдового) задания: ФИО, должность, номер и дата выдачи удостоверения)

Лица, привлеченные к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __________

(в соответствии с приказом об утверждении планового (рейдового) задания: ФИО, должность, организация)

Перечень мероприятий, проведенных в ходе планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

(визуальный осмотр, отбор проб, применение фото- (видео-) фиксации, иные мероприятия, при осуществлении которых не требуется их взаимодействие с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями; указание марки использованных технических средств)

Район планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ____

(в соответствии с приказом об утверждении планового (рейдового) задания: наименование водного объекта (при наличии), и (или) координаты (при наличии), и (или) маршрут, и (или) иные указатели и ориентиры)

Краткая характеристика района планового (рейдового) осмотра, обследования; сведения о результатах осмотра, обследования, выявленных нарушениях обязательных требований законодательства в области использования и охраны водных объектов, а также лицах, их допустивших:

Приложения к акту:

1.

2.

_________________	____________	__________
(должность, фамилия, инициалы)	(подпись)	(дата)