Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 13 июня 2017 г. N 281

"Приложение N 1
к Положению
об осуществлении денежной
выплаты гражданам, добровольно
сдавшим оружие, боеприпасы,
патроны, взрывчатые
вещества и взрывные устройства

В департамент по охране объектов животного мира Кемеровской области

от ________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________,

(адрес)

паспорт: серия _________ N _________,

выдан _______________ дата _________,

ИНН ______________________________,

(указывается ИНН заявителя)

___________________________________

(телефон)

Заявление

Прошу перечислить денежную выплату за добровольную сдачу оружия, боеприпасов, патронов, взрывчатых веществ и взрывных устройств по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________

(полное наименование банка)

БИК ___________________________________________________________

К/сч. __________________________________________________________

(корреспондентский счет банка)

Получатель ____________________________________________________

(полное наименование банка)

______________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

(ИНН банка)

Р/сч. __________________________________________________________

(номер расчетного счета банка)

На имя ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Л/сч. __________________________________________________________

(номер лицевого счета, 20 цифр)

Приложение в копиях:

паспорт;

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, при наличии;

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации, при наличии;

постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, постановление о прекращении производства по делу об административном правонарушении за отсутствием события либо состава административного правонарушения, решение суда об отмене постановления о возбуждении дела об административном правонарушении и о прекращении производства по делу об административном правонарушении за отсутствием события либо состава административного правонарушения, заключение о списании в номенклатурное дело (нужное подчеркнуть);

согласие на обработку персональных данных.

______________________	_______________________
(Ф.И.О.)	(дата, подпись)

Приложение N 2
к Положению
об осуществлении денежной
выплаты гражданам, добровольно
сдавшим оружие, боеприпасы,
патроны, взрывчатые
вещества и взрывные устройства

Начальнику департамента по охране объектов животного

мира Кемеровской области

_____________________________

Ф.И.О.

от ___________________________

Ф.И.О.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ________________________________________

______________________________________________________________,

паспорт серии __________ номер _______________, выдан _________________________________________________________________________ __ "__"__________ ____ года, код подразделения ____________, даю согласие департаменту по охране объектов животного мира Кемеровской области, Главному управлению Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области, Управлению Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по Кемеровской области на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении денежной выплаты и прилагаемом к нему пакете документов, представленных мной в департамент по охране объектов животного мира Кемеровской области, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"в целях предоставления денежной выплаты в соответствии с постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.07.2013 N 293 "Об утверждении Положения об осуществлении денежной выплаты гражданам, добровольно сдавшим оружие, боеприпасы, патроны, взрывчатые вещества и взрывные устройства".

Согласен на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", без передачи по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________________ (Ф.И.О. полностью)

_________________ (подпись)

___________________ (дата) "