Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания адресной социальной
помощи гражданам Юргинского
муниципального района, находящимся
в трудной жизненной ситуации

главе Юргинского муниципального

района А.В. Гордейчик

от _____________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________

Паспорт серия ______ N __________

Дата выдачи_____________________

Кем выдан ______________________

Категория _______________________

________________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно: ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(вследствие каких обстоятельств отсутствует возможность справиться самостоятельно) ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:_______________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и несу ответственность в соответствии с законодательством РФ. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"___" ____________ 20 __г.	___________________.
	(подпись заявителя).

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: ______________________.

(согласен, / не согласен)

___________	(_________________________)	"___" _________________ г.
(подпись)	(Ф.И.О.)	дата заполнения заявления

Согласен(а) на письменное уведомление по адресу____________________________________

по средствам почтовой связи, уведомления по средствам телефонной связи, в т.ч. и СМС информирование по номеру тел. ________________________, иным образом _________________________.

(нужное подчеркнуть)

___________	(_________________________)	"___" _________________ г.
(подпись)	(Ф.И.О.)	дата заполнения заявления